Уніфікований клінічний протокол «Фізіологічні пологи»
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 26 січня 2022 року № 170
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Епідеміологічна ситуація в Україні
68.8%
Нормальні пологи у 2010 році
Максимальний показник за останні роки
57.9%
Нормальні пологи у 2019 році
Зниження на 25,9% порівняно з 2010 роком
172.1%
Захворюваність новонароджених
Підвищення на 30,2% протягом 2010-2019 років
Визначення фізіологічних пологів
Фізіологічні (нормальні) пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-41+6 тижні у потиличному передлежанні плода.
Перебіг відбувається без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.
Що НЕ є підставою для виключення
Передчасний розрив плідних оболонок
Не впливає на класифікацію як нормальні пологи
Амніотомія без індукції
Проведення амніотомії без наступної індукції пологів
Розрив промежини І ступеня
Незначні розриви не змінюють статус нормальних пологів
Основні принципи ведення
01
Планування та узгодження
Визначення плану ведення пологів та обов'язкове поінформоване узгодження з жінкою/сім'єю
02
Емоційна підтримка
Заохочення до емоційної підтримки роділлі під час пологів (партнерські пологи)
03
Моніторинг стану
Ретельний моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів
04
Використання партограми
Для прийняття рішення щодо перебігу пологів та необхідності втручань
Додаткові принципи ведення
Вільне пересування
Заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини
Невідкладна допомога
Створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому
Тепловий ланцюжок
Впровадження та суворе дотримання принципів «теплового ланцюжка»
Первинна медична допомога
Первинна профілактика
Раціонально проведена прегравідарна підготовка дозволяє забезпечити фізіологічний перебіг вагітності та сприяє фізіологічному перебігу пологів.
- Моніторинг періодичності спостереження
- Виконання призначень вагітною
- Організація госпіталізації до обраного ЗОЗ
Подальше спостереження
Індивідуально визначений метод контрацепції є запорукою фізіологічного післяпологового періоду та профілактикою небажаної наступної вагітності.
- Огляд породіллі після виписки
- Інформація щодо методів контрацепції
- Консультування з планування сім'ї
Госпіталізація до стаціонару
1
Оформлення документації
Заповнення медичної документації при надходженні
2
Огляд лікаря
Огляд лікаря акушера-гінеколога для оцінки стану
3
Інформування
Надання інформації щодо санітарного режиму в стаціонарі
4
Транспортування
Переведення до індивідуальної палати/пологової зали
Діагностика та підтвердження пологів
Поява після 37 тижня вагітності переймоподібного болю внизу живота та крижах з слизово-кров'янистими або водянистими виділеннями із піхви.
Перейми
Наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд
Шийка матки
Прогресивне укорочення, згладжування та розкриття шийки матки
Опускання плода
Поступове опускання голівки плода до малого тазу
Періоди та фази пологів
Послідовність дій при госпіталізації
Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог здійснює комплексне обстеження.
1
Ознайомлення з документацією
Вивчення обмінної карти, анамнезу, результатів обстежень
2
З'ясування скарг
Детальний збір скарг та анамнезу захворювання
3
Загальне обстеження
Вимірювання життєвих показників, огляд внутрішніх органів
4
Акушерське дослідження
Зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження
Важливі рекомендації при госпіталізації
Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі.
Гігієнічні процедури
Пропозиція прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг або лікарняну білизну
Партнер
Партнеру також потрібна зміна одягу на чистий домашній або одноразовий комплект
Супровід
Супровід роділлі та партнера в індивідуальну пологову палату
Спостереження у І періоді пологів
Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми.
Оцінка стану плода
Моніторинг серцебиття плода методом аускультації або КТГ
Стан роділлі
Контроль температури, пульсу, артеріального тиску
Прогресування пологів
Оцінка розкриття шийки матки та опускання плода
Моніторинг серцебиття плода
Періодична аускультація
Використання акушерського стетоскопу або ручного допплерівського аналізатора.
- Роділля на боці
- Після закінчення інтенсивної фази перейми
- Тривалість щонайменше 60 секунд
Частота контролю
Регулярний моніторинг залежно від фази пологів.
- Латентна фаза: кожні 30 хвилин
- Активна фаза: кожні 15 хвилин
- Норма ЧСС: 110-170 уд/хв
Показання до КТГ
Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу показаний у наступних випадках:
Порушення ЧСС
ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки
Критичні значення
Базальна ЧСС менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину
Брадикардія
Епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення
Медичні втручання
Розпочато пологопідсилення окситоцином або меконіальні води
Передчасний розрив оболонок
01
Діагностика
Збір анамнезу та уточнення факту відходження вод
02
Огляд у дзеркалах
Остаточне визначення цілісності оболонок
03
Уникнення вагінального дослідження
За відсутності перейм не проводити внутрішнє дослідження
04
Індукція пологів
Обговорення індукції при відсутності спонтанних пологів протягом 24 годин
Оцінка загального стану роділлі
4 год
Температура тіла
Вимірювання кожні 4 години
2 год
Пульс
Визначення параметрів пульсу кожні 2 години
2 год
Артеріальний тиск
Вимірювання кожні 2 години
4 год
Кількість сечі
Визначення кожні 4 години
Розкриття шийки матки
Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години.
1
Латентна фаза
Триває до 8 годин. Поступове згладжування та розкриття до 3 см
2
Активна фаза
Розкриття від 3 до 9 см зі швидкістю щонайменше 1 см/год
3
Повне розкриття
10 см - перехід до другого періоду пологів
Показання до додаткового дослідження
Розрив оболонок
Спонтанний розрив плідних оболонок
Патологічна ЧСС
Менше 110 або більше 170 ударів за хвилину
Випадіння пуповини
Екстрена ситуація, що потребує негайних дій
Неправильне передлежання
Підозра на неправильне вставлення голівки
Затримка прогресу
Уповільнення розкриття шийки матки
Кровотеча
Огляд в умовах операційної
Знеболювання пологів
Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера.
Психологічна підтримка
Максимальна психологічна підтримка та заспокоєння роділлі
Зміна положення
Заохочення до активних рухів та зміни положення тіла
Масаж
Масажування спини, живота, техніки розслаблення
Гідротерапія
Душ або занурення у воду 36-37°C в активній фазі
Положення жінки під час пологів
Заохочення роділлі до вільного пересування та вибору комфортного положення.
Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.
Медикаментозне знеболення
За бажанням жінки можливе використання медикаментозного знеболення після детального інформування про ризики та переваги.
1
Неопіоїдна аналгезія
Безпечні знеболюючі засоби для матері та плода
2
Опіоїдна аналгезія
Сильніші знеболюючі з контролем побічних ефектів
3
Інгаляційна аналгезія
Газові суміші для знеболення під час перейм
4
Регіонарна аналгезія
Епідуральна анестезія для ефективного знеболення
Регіонарна аналгезія
Перед проведенням регіонарної аналгезії жінці надається повна інформація про переваги та ризики.
Переваги
- Більш ефективне знеболення, ніж опіоїди
- Не пов'язано з тривалим болем у спині
- Не збільшує ймовірність кесаревого розтину
Особливості
- Може подовжити другий період пологів
- Підвищена ймовірність інструментальних пологів
- Потребує інтенсивнішого моніторингу
Вимоги
- Доступний лише в акушерських стаціонарах
- Обов'язковий внутрішньовенний доступ
- Супроводжується безперервною КТГ
Другий період пологів
Спостереження та допомога роділлі у другому періоді пологів вимагає особливої уваги до профілактики інфекцій.
Контроль серцевої діяльності
Аускультація кожні 5 хвилин у ранню фазу, після кожної потуги в активну фазу
Моніторинг стану роділлі
Артеріальний тиск та пульс кожні 15 хвилин
Оцінка прогресування
Просування голівки по родовому каналу та пологова діяльність
Фази другого періоду
Рання фаза
Від повного розкриття шийки матки до появи спонтанних активних потуг.
- Забезпечити рухливість роділлі
- Заохотити до активної поведінки
- Не примушувати тужитись
Пізня (потужна) фаза
З моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних потуг.
- Техніка нерегульованих фізіологічних потуг
- Короткі спонтанні зусилля
- Без затримки дихання
Допустима тривалість другого періоду
2 год
Першороділлі
Жінки, які народжують вперше
1 год
Повторнороділлі
Жінки, які народжують повторно
Важливо: Метод Кристелера є забороненим для використання в акушерській практиці через високий травматизм матері та плода.
Епізіотомія
Застосування епізіотомії не проводять під час фізіологічних пологів.
Ускладнені вагінальні пологи
При тазовому передлежанні, дистоції плечиків, накладенні щипців
Дистрес плода
При порушенні стану плода, що потребує прискорення пологів
Рубцеві зміни промежини
Що є суттєвою перепоною для народження дитини
Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням.
Народження дитини
Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, перевірити обвивання пуповини.
01
Народження голівки
Дати можливість плечикам розвернутись самостійно
02
Перевірка пуповини
Перевірити обвивання пуповини навкруг шиї
03
Народження плечиків
Не квапитись, дочекатися наступної потуги
04
Первинний догляд
Обсушування, викладання на живіт матері
Третій період пологів
Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.
Активне ведення
Дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі та зменшити крововтрату.
- Введення утеротоніків
- Контрольована тракція за пуповину
- Масаж матки
Очікувальне ведення
Природне відділення плаценти без медичних втручань.
- Очікування ознак відділення
- Природне народження посліду
- Мінімальні втручання
Активне ведення третього періоду
Активне ведення третього періоду пологів слід запропонувати кожній жінці під час вагінальних пологів.
Крок 1: Введення утеротоніків
10 ОД окситоцину внутрішньом'язово протягом першої хвилини після народження
Кроки 2-3: Підготовка
Перетиснути пуповину, покласти руку над лобком для контртракції
Крок 4: Тракція
Контрольована тракція за пуповину з одночасною контртракцією
Кроки 5-6: Завершення
Огляд плаценти на цілісність та масаж матки
Догляд за новонародженим
Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хвилини після народження, акушерка перетискає та перетинає пуповину.
1
Перетинання пуповини
Після закінчення пульсації, не пізніше 1 хвилини
2
Раннє прикладання
При появі пошукового рефлексу - прикладання до грудей
3
Термометрія
Через 30 хвилин вимірювання температури в аксилярній ділянці
4
Профілактика офтальмії
Закапування декаметоксину після народження і через 2 години
Контакт «шкіра-до-шкіри»
Контакт «шкіра-до-шкіри» проводиться не менше 2-х годин у пологовій залі за умови задовільного стану матері та дитини.
Підтримка температури
Запобігає втратам тепла та підтримує нормальну температуру тіла
Колонізація флорою
Сприяє колонізації організму дитини корисною флорою матері
Емоційний зв'язок
Формує міцний емоційний зв'язок між матір'ю та дитиною
Грудне вигодовування
Стимулює раннє прикладання та успішне грудне вигодовування
Післяпологовий догляд
Післяпологовий період починається відразу після закінчення пологів і триває до 42 діб.
Ранній період
Перші 2 години після пологів. Породілля знаходиться у пологовому відділенні через ризик ускладнень
Пізній період
Від 2 годин до 42 діб. Зворотний розвиток органів та систем після вагітності
Принципи післяпологового догляду
Добре самопочуття
Оцінка стану матері, контроль життєвих показників та інволюції матки
Грудне вигодовування
Підтримка раннього грудного вигодовування та цілодобового спільного перебування
Впевненість матері
Надання інформації, навчання догляду за дитиною, консультування з планування сім'ї
Контроль у ранньому періоді
Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки:
1
Перші 2 години
Кожні 15 хвилин
2
Третя година
Кожні 30 хвилин
3
Наступні 3 години
Кожні 60 хвилин
4
Подальше перебування
Один раз на добу
Виписка зі стаціонару
При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу породілля з новонародженим виписується через повні 2 доби.
1
Оцінка стану матері
Відсутність скарг, стабільні показники, відсутність кровотечі та ознак інфікування
2
Навчання матері
Мати навчена догляду та нагляду за дитиною
3
Консультування
Отримала консультації з вигодовування, контрацепції та загрозливих симптомів
Загрозливі симптоми
У породіллі
- Вагінальна кровотеча (2-3 прокладки за 30 хв)
- Підвищення температури тіла
- Утруднення дихання
- Біль у животі, молочних залозах
- Нетримання сечі
- Гнійні виділення з піхви
У новонародженого
- Погано смокче груди
- Млявість або збудливість
- Судоми
- Порушення дихання
- Гіпертермія або гіпотермія
- Нагноювання пупкової ранки
- Блювання або діарея
Тепловий ланцюжок
Десять кроків теплового ланцюжка для підтримки нормальної температури новонародженого (36,5°С-37,5°С).
01
Тепла пологова кімната
Підтримуйте температуру 25°С-28°С та уникайте протягів, щоб запобігти втраті тепла новонародженим.
02
Негайне обсушування
Ретельно висушіть новонародженого чистими, теплими пелюшками одразу після народження, щоб зменшити втрату тепла через випаровування.
03
Контакт «шкіра-до-шкіри»
Покладіть новонародженого на груди матері щонайменше на 2 години або до першого годування. Це забезпечує природне зігрівання та заспокоєння.
04
Раннє грудне вигодовування
Розпочніть грудне вигодовування протягом першої години після народження. Це стимулює вироблення тепла та забезпечує поживними речовинами.
05
Відкласти процедури
Відкладіть зважування, вимірювання та купання, доки температура тіла дитини не стабілізується, а контакт «шкіра-до-шкіри» не буде завершено.
06
Відповідний одяг
Одягніть новонародженого тепло, включаючи шапочку, та загорніть у теплу ковдру. Додатковий одяг допомагає зберігати тепло тіла.
07
Мати та дитина разом
Забезпечте спільне перебування матері та дитини в одній кімнаті (rooming-in), що сприяє частому грудному вигодовуванню та постійному контролю за станом дитини.
08
Уникнення купання
Відкладіть перше купання принаймні на 24 години після народження, або довше, якщо дитина нестабільна, щоб уникнути переохолодження.
09
Уникнення розлуки
Не розлучайте матір та дитину без медичної необхідності. Постійний контакт підтримує температурний режим та сприяє зв'язку.
10
Навчання батьків
Навчіть батьків правильним методам підтримання температури новонародженого вдома, включаючи ознаки переохолодження та перегрівання.
Партограма
Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода.
Стан плода
ЧСС, стан плідного міхура, навколоплідних вод, конфігурація голівки
Перебіг пологів
Розкриття шийки матки, опускання голівки, скорочення матки
Стан жінки
Пульс, АТ, температура, сеча, медикаменти
Переваги використання партограми
Використання партограми є ключовим елементом сучасного та безпечного ведення фізіологічних пологів. Вона дозволяє візуалізувати динаміку пологового процесу та оперативно реагувати на будь-які відхилення.
Раннє виявлення відхилень
Дозволяє своєчасно ідентифікувати затримку прогресу пологів або ознаки дистресу плода.
Стандартизація догляду
Забезпечує єдиний, послідовний підхід до ведення пологів, зменшуючи варіативність.
Обґрунтовані рішення
Надає об'єктивні дані для прийняття інформованих рішень щодо тактики ведення пологів.
Переваги використання партограми
Раннє виявлення проблем
Незадовільний прогрес у пологах та тривалі пологи
Діагностика диспропорції
Рано виявити тазо-головну диспропорцію
Обґрунтовані рішення
Своєчасно прийняти рішення щодо тактики ведення
Зниження втручань
Знизити частоту кесаревого розтину та пологопідсилення
Висновки
Уніфікований клінічний протокол «Фізіологічні пологи» забезпечує сучасний підхід до ведення нормальних пологів з мінімальними втручаннями та максимальною безпекою для матері та дитини.
Впровадження протоколу сприятиме підвищенню якості акушерської допомоги, зниженню материнської та перинатальної захворюваності в Україні.
Дякую за увагу!